Cerebrospinalvätska, CSV, likvorodling och direktmikroskopi

Medicinsk bakgrund

De vanligast förekommande bakterierna vid purulent meningit är Streptococcus pneumoniae (52%) och Neisseria meningitidis (10%). Andel fall med Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, beta- och alfahemolytiska streptokocker är ungefär lika – ca 5 % för varje patogen.

Anaeroba arter förekommer vid penetrerade cerebrala infektioner (efter trauma, neurokirurgi, shunt, hjärnabscess).

I neonatalperioden förekommer även gramnegativa tarmbakterier ex Escherichia coli (E coli), Klebsiella, medan antal infektioner med Streptococcus agalactiae (GBS) minskar markant tack vare vaccination.
CNS-infektioner orsakade av Mycobacterium tuberculosis och svampar är numera sällsynta.

Prov för påvisande av bakterier i cerebrospinalvätskan tas innan
antibiotikabehandling sätts in om detta är möjligt annars får det tas så fort
som möjligt efter att antibiotika givits. Det är lämpligt att i samband med
misstanke om meningit utföra blododling samt odling från nasofarynx.

Kryptokockmeningit orsakas av en jästsvamp, Cryptococcus neoformans eller C. gatti. Frågeställningen innefattas i både odling och direktmikroskopi, som utförs på Klinisk mikrobiologi NÄL. Kryptokockantigentest har hög känslighet och utförs på Klinisk mikrobiologi SU. Dessa båda Cryptococcusarter kan påvisas även med Snabb likvor-PCR (FilmArray).

Misstanke om tuberkulös meningit, dvs odling oavseende mykobakterier (misstanke om neurotuberkulos) utförs vid Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, se länk för information. Även direktmikroskopi med frågeställning mykobakterer skickas till Klinisk mikrobiologi SU.

Indikation

Misstanke om svamp- eller bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation), hjärn- och spinalabscess, neurokirurgiska infektioner och shuntinfektioner.

Likvorodling är avgörande för resistensbestämning och därmed adekvat behandling av svamp- och bakteriella CNS-infektioner. Metoden kan kompletteras med direktmikroskopi och PCR (t ex efter påbörjad antibiotikaterapi eller vid negativ odling).

Snabb likvor-PCR används för bredare diagnostik av svamp- virala-, bakteriella- CNS-infektioner.

Beställningsblankett gul A5

Kryssa i rutan Likvor och för över barkodsetiketter från flaskor till beställningsblanketten. Ange antibiotikabehandling + obligatoriska remissuppgifter, se nedan. Ange om direktmikroskopi önskas samt telefonnummer vi kan nå er på med svaret.

Obligatoriska remissuppgifter:

Vissa tillstånd kräver specifik diagnostik, anaerob odling och/eller förlängd inkubationstid. Följande ska därför anges på beställningsblanketten:

Misstanke om svampmeningit
Ethmoidit
Öppet skalltrauma
Shunt/Rickhamdosa
Hjärnabscess
Neurokirurgiska ingrepp
EDA/spinal anestesi

Särkskild frågeställning kryptokockmeningit (svamp) anges på beställningsblanketten. På NÄL utför vi odling, direktmikroskopi och Snabb likvor-PCR för denna frågeställning, kryptokockantigentest utförs på Klinisk mikrobiologi SU.

Tuberkulös meningit (mycobakterier) anges på beställningsblanketten. Provet skickas till Klinisk mikrobiologi SU.

Provtagningsmaterial

Rör med gult skruvlock och konad botten, art.nr 102769965. (provmaterial för direktmikroskopi)

BacT/ALERT FA plus grön, art.nr 103909693.

BacT/ALERT FN plus orange, art.nr 103909701.

BactT/ALERT PF plus gul, art.nr 103909719.

Provtagning

Ta i första hand likvor i "urinodlingsrör" 0,5-2 ml. Provmängd <1 ml, använd eSwab transportmedium.

Provet ska helst tas före antibiotikaanvändning om det är möjligt.

Direktmikroskopi utförs under ordinarie öppettider på Klinisk mikrobiologi vid grumlig likvor eller på begäran om tillräcklig mängd finns i röret. Direktmikroskopi utförs på likvor och inte från blododlingsflaska.

Tänk på att samtidigt ta ev blododling och nasopharynx-odling!

Anaerob blododlingsflaska vid misstanke om:
Ethmoidit
Öppet skalltrauma
Shunt/Rickhamdosa
Hjärnabscess
Neurokirurgiska ingrepp
EDA/spinal anestesi

Provmaterialet från ovanstående lokaler ska sprutas i anaerob blododlingsflaska och ca 0,5-2 ml i "urinodlingsrör".

Utförande

Huddesinfektion utförs med klorhexidinsprit (5mg/mL) som appliceras flödigt
under c:a 1 min och därefter får lufttorka. Desinficera även flaskans
gummimembran med klorhexidinsprit samt luftorkning.

0,5-2 mL likvor förs över till sterilt plaströr.
0,5 ml (minst) till aerob blododlingsflaska (Gäller under jourtid eller i de fall antibiotikabehandling påbörjats).
0,5 ml (minst) till anaerob blododlingsflaska om bedömning enligt obligatoriska remissuppgifter kräver det, se ovan.

På patienter där det är svårt att få ut likvor, dvs endast mindre mängd finns, kan man istället använda en pediatrisk blododlingsflaska.

För ytterligare information se "Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner 2020".

Hållbarhet, förvaring och transport

Hållbarhet CSV/likvor i sterilt rör 12 timmar

Kylförvaring 2-8°C

Kyltransport

CSV/likvor som sprutats i blododlingsflaskor ska lämnas till Laboratoriemedicin omgående alternativt förvaras i rumstemperatur i väntan på transport.

Svar

Positiv odling telefonsbesvaras.
Resultatet av direktmikroskopi telefonbesvaras alltid.
Negativ odling 5 dygn.
Negativ svampodling 10 dygn.

Invasiva infektioner med S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, L. monocytogenes och GAS är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen.

Metod

Odling

Direktmikroskopi