Lex Maria
Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Här informerar NU-sjukvården om när anmälan till lex Maria sker och vad anmälan gäller. Det finns även information om beslut från IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
IVO är den myndighet som från den 1 juni 2013 tagit över Socialstyrelsens ansvar för tillsyn över hälso- och sjukvård. Detta är en del av patientsäkerhetsarbetet som NU-sjukvården aktivt arbetar med. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt.
Genom att mer öppet diskutera misstag i vården vill NU-sjukvården försöka hitta systemförändringar och rutiner som förhindrar att misstag upprepas. Tillföljd av risk att röja identitet har NU-sjukvården beslutat att inte publicera utredningarna gällande psykiatri.
Därför gör vi lex Maria anmälan
Om en patient drabbas av en allvarlig skada i vården är det verksamhetens skyldighet att rapportera till sjukhusets chefläkare. Chefläkaren kan sedan göra en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Tidigare skedde anmälan till Socialstyrelsen, och IVO är den myndighet som tagit över Socialstyrelsens ansvar för tillsyn av hälso- och sjukvård från den 1 juni 2013.
Lex Maria-anmälans primära syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller uppkommen risk för sådan, för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dess anhöriga/närstående) genom utredningen, så långt det är möjligt, ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat.
NU-sjukvårdens utredning
Verksamhetschefen initierar en utredning, denna utredning (händelseanalys) resulterar i en rapport som skickas till IVO och den drabbade patienten (eller dess anhöriga/närstående) får ta del av denna. Syftet med händelseanalysen är att upptäcka brister som kan finnas i organisationen till exempel inom kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner.
Inspektionen för vård och omsorgs utredning
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, gör en utredning och skickar ett beslut till NU-sjukvården där de kan ställa olika krav på vårdgivaren.
När utredningarna är genomförda publiceras ärendet under Avslutade lex Maria ärenden.